Quando um beneficiário solicita uma autorização, ele espera mais do que uma resposta positiva ou negativa. Ele precisa saber se o pedido foi recebido, quando terá retorno e o que fazer caso discorde da decisão. Para as operadoras de saúde, oferecer essa clareza passou a ser uma parte essencial da conformidade regulatória.
O desafio está em manter todas as etapas conectadas. Uma solicitação pode começar pelo aplicativo, seguir para a auditoria, depender da rede credenciada e terminar na ouvidoria. Se cada área trabalha com informações isoladas, aumentam as chances de atraso, retrabalho e respostas contraditórias.
Quais normas regulam o atendimento das operadoras de saúde?
A principal referência para o relacionamento entre operadoras e beneficiários é a Resolução Normativa ANS nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025. A norma estabelece regras para os canais de atendimento, o registro das solicitações, os prazos de resposta e a comunicação de negativas.
Já a Resolução Normativa ANS nº 566/2022, alterada pela RN nº 595/2023, trata da garantia de atendimento. É ela que determina em quanto tempo consultas, exames, terapias, internações e outros procedimentos cobertos devem ser disponibilizados.
Essas resoluções devem ser aplicadas em conjunto com a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde, e com as regras de proteção ao consumidor.
Na prática, cada norma cuida de uma parte do processo. A RN nº 623/2024 determina como a operadora deve receber, acompanhar e responder às demandas. A RN nº 566/2022 estabelece quando o beneficiário deverá ter acesso ao serviço solicitado.
Por isso, o atendimento regulatório não depende apenas da central de relacionamento. Ele também envolve as equipes de autorização, auditoria, cadastro, rede credenciada, jurídico, ouvidoria e gestão assistencial.
O que mudou com a RN nº 623/2024?
A RN nº 623/2024 trouxe mais clareza para a jornada de atendimento. Não basta informar que o pedido está “em análise”. A operadora precisa registrar o que foi solicitado, acompanhar cada movimentação e apresentar uma resposta conclusiva dentro do prazo aplicável.
Entre os principais pontos da norma estão:
- geração de protocolo no início do atendimento;
- registro do conteúdo da solicitação;
- possibilidade de acompanhamento pelo beneficiário;
- integração das informações entre os canais;
- resposta conclusiva dentro do prazo;
- justificativa detalhada para negativas;
- acesso aos documentos e registros da solicitação;
- possibilidade de reanálise pela ouvidoria;
- uso de linguagem clara e compreensível.
O protocolo funciona como o fio condutor desse processo. Por meio dele, a operadora deve conseguir identificar quando o contato ocorreu, qual canal foi utilizado, quais documentos foram recebidos, quem analisou o pedido e qual resposta foi apresentada.
Essa rastreabilidade evita que o beneficiário tenha de começar tudo novamente ao mudar de canal. Se uma solicitação foi aberta pelo aplicativo, por exemplo, o atendente do telefone e a equipe da ouvidoria precisam ter acesso ao mesmo histórico.
Quais são os prazos para responder ao beneficiário?
Um ponto que costuma gerar dúvidas é a diferença entre responder a uma solicitação e garantir a realização do atendimento. São obrigações relacionadas, mas com prazos diferentes.
De acordo com a RN nº 623/2024, as solicitações assistenciais devem observar os seguintes limites para resposta:
- imediatamente, nos casos de urgência e emergência;
- até cinco dias úteis, para solicitações assistenciais em geral;
- até dez dias úteis, para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas;
- até sete dias úteis, para demandas que não envolvam cobertura assistencial.
Quando a operadora puder concluir a análise no primeiro contato, a resposta deverá ser fornecida naquele momento. O prazo regulamentar é um limite máximo, e não uma recomendação para manter o pedido aberto até o último dia.
Para que esse controle funcione, a solicitação precisa ser classificada corretamente assim que entra no sistema. Uma internação eletiva registrada como assunto administrativo pode seguir um fluxo inadequado e receber um prazo incompatível com sua natureza.
Também é importante que a equipe não dependa apenas de controles manuais. Alertas antecipados permitem identificar solicitações próximas do vencimento e agir antes que o atraso aconteça.
Como funcionam os prazos de garantia de atendimento?
Responder que um procedimento está autorizado não encerra a responsabilidade da operadora. O beneficiário precisa conseguir realizá-lo dentro dos prazos estabelecidos pela RN nº 566/2022.
Entre os principais prazos máximos de atendimento informados pela ANS estão:
- até sete dias úteis para consultas básicas em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia;
- até 14 dias úteis para consultas nas demais especialidades médicas;
- até dez dias úteis para consultas ou sessões com profissionais de determinadas áreas assistenciais;
- até três dias úteis para exames de laboratório de análises clínicas;
- até dez dias úteis para os demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatorial;
- até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade;
- até 21 dias úteis para internações eletivas;
- atendimento imediato nos casos de urgência e emergência.
Esses prazos garantem acesso a um profissional ou estabelecimento habilitado, considerando a cobertura e a área geográfica previstas no contrato. Isso não significa que a consulta precise ocorrer com um prestador específico escolhido pelo beneficiário.
Quando não houver disponibilidade na rede credenciada, a operadora deve procurar uma alternativa adequada. Conforme as condições previstas na regulamentação, pode ser necessário indicar outro prestador, oferecer atendimento fora da rede, providenciar transporte ou realizar reembolso.
Nesse momento, o registro das providências adotadas é tão importante quanto a própria solução. A operadora deve manter o histórico das tentativas de agendamento, das opções apresentadas e da resposta do beneficiário.
Como comunicar uma negativa de cobertura?
Receber uma negativa sem entender o motivo costuma gerar insegurança e novos contatos. Por isso, respostas como “procedimento não autorizado” ou “fora das diretrizes” não são suficientes.
A negativa deve informar com clareza:
- qual pedido foi analisado;
- qual foi a decisão da operadora;
- por que o pedido foi negado;
- qual cláusula contratual ou norma fundamentou a decisão;
- quais informações foram consideradas;
- como solicitar uma nova análise;
- como entrar em contato com a ouvidoria.
A negativa fundamentada não precisa ser escrita em linguagem jurídica ou excessivamente técnica. O objetivo é permitir que o beneficiário compreenda a decisão e saiba quais caminhos estão disponíveis.
Siglas, códigos internos e termos médicos devem ser explicados sempre que necessário. Uma resposta pode estar tecnicamente correta e, ainda assim, ser inadequada se não for compreensível para quem a recebe.
A documentação que sustentou a decisão também precisa permanecer vinculada ao protocolo. Caso a demanda chegue à ouvidoria ou resulte em uma Notificação de Intermediação Preliminar, a operadora deverá recuperar essas informações com rapidez.
Conhecida como NIP, a Notificação de Intermediação Preliminar é o instrumento utilizado pela ANS para intermediar conflitos relatados pelos beneficiários. Um histórico completo facilita a análise e ajuda a demonstrar como a operadora tratou a solicitação.
Por que tantos problemas surgem na passagem entre áreas?
Muitas falhas não acontecem no primeiro atendimento, mas no caminho que a solicitação percorre dentro da empresa. A central registra o pedido, a auditoria analisa, a rede credenciada verifica a disponibilidade e outra equipe comunica a decisão.
Quando essas áreas trabalham com sistemas ou controles separados, informações importantes podem se perder. O resultado aparece em protocolos sem atualização, documentos duplicados e respostas diferentes para a mesma demanda.
Alguns sinais de que o processo precisa ser revisto são:
- dificuldade para localizar o histórico completo;
- prazos acompanhados apenas por planilhas;
- documentos armazenados em e-mails individuais;
- protocolos sem vínculo com o contrato;
- solicitações encaminhadas para a área errada;
- negativas padronizadas sem justificativa específica;
- divergências entre telefone, aplicativo e portal;
- encerramento antes da resposta conclusiva;
- ausência de alertas para prazos próximos do vencimento.
O tamanho do setor torna esse controle ainda mais relevante. Em junho de 2026, o Brasil registrava mais de 53 milhões de beneficiários em planos de assistência médica e aproximadamente 36,8 milhões em planos exclusivamente odontológicos, segundo os dados gerais divulgados pela ANS.
Como tornar o atendimento mais organizado e confiável?
A conformidade começa com processos bem definidos. Antes de escolher indicadores ou automatizar tarefas, a operadora precisa saber quais tipos de solicitação recebe, quem responde por cada etapa e qual prazo deve ser aplicado.
Um fluxo consistente deve permitir que a equipe:
- identifique corretamente o beneficiário e o contrato;
- classifique a solicitação conforme sua natureza;
- verifique o prazo aplicável;
- reúna os documentos necessários;
- encaminhe a demanda para a área responsável;
- acompanhe as movimentações;
- apresente uma resposta conclusiva;
- preserve todo o histórico.
A padronização ajuda, mas não deve transformar o atendimento em uma sequência de respostas automáticas. Cada solicitação precisa ser analisada de acordo com o contrato, a cobertura, a documentação e as circunstâncias apresentadas.
Também vale acompanhar indicadores como tempo médio de resposta, quantidade de solicitações vencidas, motivos de negativas, demandas reabertas, encaminhamentos para a ouvidoria e incidência de NIPs.
Esses números devem ser analisados por assunto, canal e área responsável. Uma média geral positiva pode esconder atrasos concentrados em determinados procedimentos ou falhas recorrentes em uma etapa específica.
Como o Aliança4Net apoia as regras de atendimento
O Aliança4Net ajuda a reunir as informações utilizadas pelas operadoras durante o atendimento ao beneficiário. Com os dados centralizados, as equipes conseguem acompanhar o histórico sem depender de planilhas, e-mails ou consultas em diferentes sistemas.
A plataforma pode apoiar a operação com:
- centralização de cadastros, contratos e históricos;
- registro de protocolos e movimentações;
- controle de autorizações e documentos;
- acompanhamento de prazos e pendências;
- integração das informações entre as áreas;
- geração de relatórios gerenciais e operacionais.
Essa organização facilita o trabalho das equipes e melhora a disponibilidade das informações em auditorias, análises internas e respostas regulatórias.
Conheça o sistema para operadora de plano de saúde e veja como estruturar os processos assistenciais e administrativos de forma integrada.
Aviso importante: Este conteúdo possui caráter exclusivamente informativo e auxiliar, tendo como objetivo apresentar conceitos, orientações gerais e informações iniciais sobre o tema abordado. Não constitui consultoria jurídica, contábil, fiscal, regulatória ou profissional, nem deve ser interpretado como orientação definitiva para a tomada de decisões ou execução de procedimentos. Normas, legislações e entendimentos podem sofrer alterações e também variar conforme cada situação. Sempre que necessário, recomendamos a consulta às fontes oficiais e a profissionais especializados antes da adoção de qualquer medida.
Perguntas frequentes
Qual norma regulamenta o atendimento das operadoras de saúde?
A Resolução Normativa ANS nº 623/2024 estabelece as principais regras de relacionamento entre operadoras e beneficiários. Ela aborda protocolos, canais de atendimento, prazos de resposta, negativas e reanálise pela ouvidoria.
Qual é a diferença entre prazo de resposta e prazo de atendimento?
O prazo de resposta indica quando a operadora deve concluir a análise e comunicar sua decisão. O prazo de atendimento determina quando o serviço coberto deverá ser efetivamente disponibilizado.
Todo atendimento precisa gerar um protocolo?
As solicitações abrangidas pela RN nº 623/2024 devem receber um protocolo que permita sua identificação e seu acompanhamento. Esse registro também deve preservar o histórico das providências adotadas.
Como deve ser apresentada uma negativa de cobertura?
A negativa deve ser comunicada por escrito, com linguagem clara e justificativa específica. A operadora deve informar o fundamento da decisão e explicar como o beneficiário pode solicitar uma reanálise.
O que fazer quando a rede credenciada não tem disponibilidade?
A operadora deve buscar uma alternativa que permita realizar o atendimento nas condições regulamentares. Conforme o caso, poderá ser necessário indicar outro prestador ou adotar as demais medidas previstas pela ANS.
Quais indicadores ajudam a acompanhar o atendimento?
Tempo de resposta, protocolos vencidos, motivos de negativa, solicitações reabertas, demandas da ouvidoria e NIPs são indicadores relevantes. A análise deve considerar o canal, o assunto e a área responsável.
Quer entender como o Aliança4Net pode organizar protocolos, controlar prazos e melhorar a rastreabilidade do atendimento? Fale com nosso time comercial.