Glossário de termos da saúde suplementar
Conheça os principais termos, siglas e conceitos utilizados no setor de saúde suplementar, operadoras de planos e gestão de benefícios.
ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Órgão regulador dos planos de saúde no Brasil, responsável por normas e fiscalização.
TISS
Padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar. Formato obrigatório para comunicação entre operadoras e prestadores.
TUSS
Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. Conjunto de códigos para procedimentos em saúde suplementar.
DIOPS
Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Saúde. Relatório obrigatório enviado à ANS sobre dados financeiros e operacionais.
RPS
Registro de Preços de Serviços. Documentação que operadoras devem manter sobre preços cobrados por procedimentos.
RPC
Registro de Preços Cobrados. Informação regulatória sobre valores praticados em procedimentos de saúde.
SIB
Sistema de Informações de Beneficiários. Base de dados obrigatória sobre beneficiários ativos em planos de saúde.
SIP
Sistema de Informações de Produtos. Registro de informações sobre planos de saúde cadastrados.
DMED
Documento de Medicamentos. Formulário de autorização de medicamentos de alto custo enviado à ANS.
TSS
Troca de Informações de Saúde Suplementar. Sistema complementar para troca de dados entre operadoras e prestadores.
LGPD
Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais. Legislação brasileira sobre privacidade e segurança de dados.
Sinistralidade
Relação entre despesas com assistência e receita de mensalidades. Indicador crítico da saúde financeira de operadoras.
Cobertura Assistencial
Conjunto de procedimentos e serviços que o plano de saúde se obriga a cobrir conforme contrato.
Carência
Período inicial após contratação em que determinados serviços não são cobertos. Obrigatório para procedimentos eletivos.
Glosa
Rejeição ou redução de um pagamento por divergências em cobranças, documentação ou procedimentos.
Auditoria de Saúde
Análise de conformidade de procedimentos com coberturas contratuais, regulamentações e protocolos médicos.
Pré-autorização
Aprovação prévia obrigatória de procedimentos ou medicamentos antes de sua realização ou dispensação.
Guia de Autorização
Documento que autoriza procedimento médico específico e estabelece cobertura entre operadora e prestador.
Faturamento
Processo de emissão e envio de cobranças por serviços prestados. Crítico para fluxo de caixa operacional.
Inadimplência
Atraso ou falta de pagamento de mensalidades por empresas contratantes ou beneficiários.
Beneficiário
Pessoa física que possui direito de utilização dos serviços do plano de saúde contratado.
Titular
Beneficiário principal que realiza contratação e é responsável pelos dependentes.
Dependente
Beneficiário agregado ao plano através de um titular, como cônjuge, filhos ou enteados.
Portabilidade
Direito de beneficiário migrar para outro plano da mesma segmentação mantendo direitos acumulados.
Rede Credenciada
Conjunto de prestadores (hospitais, clínicas, consultórios) com os quais a operadora firmou convênio.
Prestador
Profissional ou instituição de saúde que fornece serviços cobertos pelo plano de saúde.
Cotitular
Segundo titular de um plano de saúde com direitos e responsabilidades compartilhadas.
Cobrança Recorrente
Sistema automático de débito em conta para pagamento periódico de mensalidades de planos.
Fluxo de Caixa
Controle de entradas e saídas financeiras da operadora de saúde. Essencial para solvência.
Contabilidade de Resultados
Registro contábil de receitas, despesas e resultado da operadora de plano de saúde.
Comissão
Percentual ou valor pago a corretores e parceiros comerciais por vendas de planos de saúde.
Margem de Lucro
Diferença entre receita de mensalidades e custos operacionais e assistenciais.
Dashboard
Painel visual com indicadores e métricas em tempo real para análise da operadora.
SAC
Serviço de Atendimento ao Cliente. Canal de comunicação entre operadora e beneficiários.
CRM
Customer Relationship Management. Sistema de gestão do relacionamento com clientes e empresas.
Protocolo
Número de identificação único de atendimento ou solicitação do beneficiário na operadora.
SLA
Service Level Agreement. Acordo de nível de serviço com prazos e qualidade definidos.
API
Interface de Programação de Aplicações. Protocolo para integração de sistemas diferentes.
Integração
Conexão e troca de dados entre sistemas de operadora, prestadores e parceiros.
Webservice
Serviço online que permite comunicação entre sistemas através de internet.
XML
Linguagem de marcação para estruturação e transmissão de dados entre sistemas.
Portal
Plataforma digital onde beneficiários e prestadores acessam informações do plano.
App
Aplicativo móvel que permite acesso a informações e funcionalidades do plano de saúde.
Plano de Saúde
Contrato de cobertura de assistência à saúde entre operadora e beneficiário.
Plano Odontológico
Cobertura específica para procedimentos e atendimentos odontológicos.
Plano PET
Cobertura especializada para cuidados veterinários de animais de estimação.
Segmentação
Classificação de planos por tipo de cobertura (saúde, odonto, visão, etc).
Cartão de Desconto
Serviço que oferece descontos em procedimentos sem cobertura de seguros.
Corretora de Planos
Intermediária que vende planos de saúde para beneficiários e empresas.
Administradora de Benefícios
Empresa que gerencia benefícios como planos de saúde para outras empresas.
Operadora
Empresa responsável por fornecer e administrar serviços de plano de saúde.
Broker
Intermediário especializado em consultoria e intermediação de planos de saúde.
PME
Pequena e Média Empresa. Segmento de mercado para planos de saúde corporativos.
Empresa Patrocinadora
Organização que contrata plano de saúde coletivo para seus funcionários.
Hospital
Instituição de saúde com internação para atendimento de pacientes.
Clínica
Estabelecimento ambulatorial para atendimento especializados sem internação.
Consultório
Espaço de trabalho de profissional de saúde para atendimentos individuais.
UPA
Unidade de Pronto Atendimento. Serviço 24h para atendimentos emergenciais.
Farmácia Credenciada
Estabelecimento de dispensação de medicamentos conveniada com operadora.
Laboratório
Estabelecimento que realiza coletas e análises de exames de sangue e similares.
Procedimento Eletivo
Atendimento agendado sem urgência, sujeito a carência e pré-autorização.
Procedimento de Emergência
Atendimento urgente por situação que ameaça vida, sem carência.
Medicamento de Alto Custo
Medicação com valor elevado que requer aprovação especial (DMED).
Medicamento Genérico
Medicamento sem marca com mesmo princípio ativo de medicinal original.
Especialidade Médica
Área específica de atuação do médico (cardiologia, ortopedia, psiquiatria, etc).
Proposta Comercial
Apresentação de plano de saúde com preços e condições para potencial cliente.
Adesão
Ato de contratação de um plano de saúde por pessoa física ou jurídica.
Cancelamento
Encerramento de contrato de plano de saúde por beneficiário ou operadora.
Retenção
Estratégias para evitar cancelamento e manter cliente ativo no plano.
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