As operadoras e as administradoras de benefícios desempenham papéis fundamentais, porém distintos, no ecossistema da saúde suplementar brasileira, atuando em frentes que vão desde o cuidado médico direto até a gestão administrativa de contratos coletivos.
Abaixo, detalho as principais diferenças entre essas duas entidades:
1. Papel das Operadoras de Saúde
As operadoras são as empresas que efetivamente operam e comercializam os planos de assistência à saúde.
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- Foco no Cuidado: Sua responsabilidade principal é a prestação de serviços de saúde ou a cobertura de custos assistenciais.
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- Rede Assistencial: São as operadoras que gerem a rede própria ou credenciada de hospitais, laboratórios e médicos.
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- Obrigações Legais: Devem obrigatoriamente oferecer o plano-referência e disponibilizar opções de planos individuais ou familiares no caso de cancelamento de benefícios coletivos, conforme a Resolução CONSU nº 19/99.
2. Papel das Administradoras de Benefícios
As administradoras atuam como uma “ponte” ou intermediária entre as operadoras de saúde e as pessoas jurídicas (empresas ou associações de classe) que contratam planos coletivos.
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- Gestão Administrativa: Suas funções incluem o apoio aos RHs das empresas, a movimentação cadastral de beneficiários (inclusão e exclusão) e a conferência de faturas.
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- Cobrança: Frequentemente, a administradora assume a responsabilidade de enviar os boletos e cobrar as mensalidades dos beneficiários.
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- Negociação Técnica: Elas prestam consultoria técnica para ajudar o contratante a encontrar o melhor modelo de benefícios e participam das negociações de reajustes anuais com as operadoras.
3. Diferenças Cruciais e Proibições
A Resolução Normativa (RN) nº 515 da ANS estabelece limites claros para evitar a confusão entre os papéis:
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- Proibição de Atividade Médica: A administradora de benefícios não pode executar atividades típicas de operação, como o cuidado de saúde em si, nem possuir rede própria ou credenciada de serviços médicos.
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- Independência: A administradora não pode atuar como mandatária ou prestadora de serviço da operadora, e ambas não podem pertencer ao mesmo grupo econômico em uma mesma relação contratual.
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- Seleção de Risco: É vedado à administradora impedir a participação de consumidores no plano mediante seleção de risco ou impor barreiras assistenciais.
4. Responsabilidade Jurídica
Em termos de responsabilidade perante o consumidor:
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- Solidariedade: Ambas respondem de forma solidária por falhas na prestação de serviço, como a ausência de notificação prévia em casos de rescisão unilateral de contrato.
- Limitação da Administradora: No entanto, a administradora é considerada parte ilegítima em ações que exijam a obrigação de fazer relacionada à manutenção ou migração de plano (como oferecer um plano individual após a rescisão de um coletivo), pois essa é uma competência exclusiva da operadora.
5. Tecnologia e processos
Uma boa administradora precisa obrigatoriamente ter um ótima gestão de processos, sobretudo relacionados aos processos de vendas on-line, gestão dos beneficiários e processos de cobrança. Neste sentido a utilização de um bom sistema (software) de gestão de administradora de benefícios é determinante para o sucesso da operação. Alguns pontos focais são determinantes na escolha do sistema (software de gestão de administradoras de benefícios).
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- Tecnologia: Um bom sistema precisa utilizar as tecnologias mais atualizadas e eficientes do mercado. Recursos como: Funcionamento em nuvem, integrações diretas e simples por meio de APIs, flexibilidade operacional, funcionamento 100% web e em qualquer tipo de dispositivo (computador, tablet e até celulares), flexibilidade dos processos de cobrança, são imprescindíveis.
- Atualizações constantes e suporte a legislação e normativas: O sistema precisa receber constantes atualizações, tecnológicas, operacionais, e sobretudo relacionada as normativas e legislação aplicáveis a administração de benefícios. Sem isto, a administradora ficará vulnerável a multas e/ou erros em seus processos operacionais.
- Outros recursos importantes que precisam ser considerados na escolha do sistema de gestão de operadoras:
- Funcionamento de acordo com a LGPD
- Possuir dashboards gerenciais
- Permitir customizações específicas de acordo com as necessidades
- Ter formulários de cadastro completamente configuráveis e personalizáveis
- Gerar relatórios personalizáveis e em diferentes formatos como HTML, PDF, TXT, CSV, Json e Excel
- Permitir controle adequado de permissões, acessos e restrições.
- Funcionar 100% web e on-line e ser acessível a partir de qualquer dispositivo como computadores, tablets e até smartphones.
- Possuir nativamente recursos para vendas on-line, autocontratação, geração de contratos e demais soluções para uso do departamento comercial e vendas.
Conheça o projeto AliançaPX que é composto por um conjunto de sistemas de gestão para estes seguimentos :
- Sistema de gestão de operadoras de planos de saúde
- Sistemas de gestão de operadoras de planos odontológicos
- Sistemas de gestão de administradoras de benefícios.
Quando necessário desenvolve customizações e personalizações e sobretudo, mantem o sistema atualizado em relação aos recursos tecnológicos, legislações, normativas e melhoria na experiência do usuário.
